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骨髓炎知識 |
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1、什么是骨髓炎?
骨髓炎并不是人們通常所理解的單純骨髓發炎,而是指整個骨組織,包括骨膜、骨皮質、骨髓均受細菌感染而產生的一系列病變,因此單稱骨髓炎也不恰當,而應稱為骨、髓炎。但由于"骨髓炎"這個名稱習用已久,所以臨床上仍以"骨髓炎"命名。
骨髓炎是化膿性細菌侵入骨組織所引起的一種骨感染性疾病,往往反復發作多年不愈,嚴重影響患者身體健康和勞動能力,有時會因并發癥而致終身殘疾。歷代醫家一直視其為難治之癥。近年來,隨著現代醫學的發展和廣譜抗生素的普遍應用,骨髓炎的治療手段有了新的進展,但目前由于濫用抗生素,細菌菌種不斷變異,機體的耐藥性逐漸增高,骨髓炎治愈率低和復發率高的問題,仍然沒有得到解決。
癥狀主要有發熱、疼痛、腫脹、功能障礙、竇道、身體衰弱等。
2、小兒易患急性血源性骨髓炎
有的患者家屬常問:小孩患處既無碰骨折,局部又無化膿感染,只是發燒后就患了血源性骨髓炎,這是怎么回事?原來致病菌的來源,可能是癤、癰、膿腫等,但也可能是咽炎、扁桃體炎、中耳炎等,有時也可能查不到原發病灶。無論有無原發病灶,細菌進入血流中形成菌血癥,是造成骨髓炎的先決條件。只不過有時進入血流中的細菌,被吞噬細胞消滅而不一定能生存;即使生存,也不一定能達到骨內;到骨內的細菌,也不一定會引起骨髓炎。只有在一定的條件下,才會造成骨髓炎。這種條件,也就是形成骨髓炎的內在因素。小兒由于以下兩個因素,為細菌的生長、繁殖提供了條件,更易患血源性骨髓炎。
(1) 解剖生理因素:青少年時期,骨的血流供給遠較成年人豐富,干骺端具有豐富的毛細血管網,生長活躍,且此處血流緩慢,有利于細菌的沉積、停留和繁殖、生長。根據來龍去脈克塞栓塞學齡前說,細菌你栓子一樣,在細小的動脈內形成栓塞,然后向遠心方蔓延到骨內,形成骨感染。所以,血源性骨髓炎多發生于青少年,甚至可發生于出生幾十天的嬰兒,其部位多在長骨的干骺端。
(2) 全身和局部的抵抗力:骨髓炎發病決定于人體抵抗力的強弱。這種抵抗力,包括全身抵抗力和局部抵抗力。小兒由于先天不足再回上病后體弱、營養不良、受寒等各種削弱機體抵抗力的因素,易于罹患骨髓炎。局部抵抗力的低下,是由于小說兒肌膚骨嬌嫩,關節附近因跌倒扭傷,容易受傷,使干骺端毛細血管網破裂出血或附近組織內小出血和細胞破裂,因而細菌容易停留、繁殖而致骨髓炎發生。
3、何謂急性血源性骨髓炎
急性血源性骨髓炎是身體其他部位感染的化膿性細菌進入血循環,經繁殖侵入骨組織引起的病變。
急性血源性骨髓炎多發于幼兒、少年及青春早期,10歲以下的患者占80%。男女患兒之比約為4:1。最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌,其次為乙型鏈球菌的白色的葡萄球菌,偶有大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎雙球菌等感染,但原發病灶不易查出,僅有約35%的原發病灶能被發現。皮膚的感染,如癤、癰、膿腫
、毛囊炎、潰瘍等,大都是由金黃色葡萄球菌所引起的,而黏膜面的感染,如咽峽炎、扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎等,都是鏈球菌所致,其中尤以溶血性鏈球菌毒性最大,最易侵襲人體而引起繼民性感染。
挫傷或扭傷是形成骨髓炎的局部因素。損傷引起局部出血、水腫,使局部抵抗力減低,有利于細菌在損傷部位更快地繁殖、生長,形成骨組織感染。
急性血源性骨髓炎,臨床以高熱、局部腫脹疼痛、潰破流膿血為特征。早期可因人身膿毒敗血癥狀而威脅生命,晚期可因化膿感染而破壞骨及其他組織造成殘疾。
4、骨髓炎的分類和分型
骨髓炎的分類有多種形式,根據其感染途徑可分為:①血源性骨髓炎:由身體其他部分的化膿性病灶經血液循壞傳播至骨內。②外傷性骨髓炎:由外傷創口感染引起,如開放性骨折繼發的骨髓炎。③感染性骨髓炎:由附近軟組織感染直接蔓延而成,如膿性指頭炎引起的骨髓炎。
骨髓炎根據病情發展可為急性和慢性兩類。從急性骨髓炎到慢性炎是一個逐漸發展的變化的過程,不能機械地按時間劃分。急性炎癥消退后,若有死骨、有竇道、有死腔即為慢性骨髓炎。急性骨髓炎包括急性化膿性骨髓炎、亞急性骨髓炎、急性髂骨性骨髓炎和急性脊椎性骨髓炎。慢性骨髓炎包括慢性化膿性骨髓炎、局限性骨髓炎、硬化性骨髓炎和結核性骨髓炎。
骨髓炎根據發病部位及病理改變的不同還可分為顱骨化膿性骨髓炎、頜骨化膿性骨髓炎和指(趾)骨化膿性骨髓炎等。全身有兩個以上部位發病的稱全身我發性骨髓炎。
臨床上骨髓炎的分類命名,是根據其發病部位、病程、感染途徑、臨床表現綜合命名的。中醫則在骨髓炎分類的基礎上辯證分型施治,如急性血源懷骨髓炎非化膿期屬余毒濕熱型型的,則以解表祛邪、透邪外出為治則。
5、急性血源性骨髓炎的早期表現
急性血源性骨髓炎,早期往往起病急驟,出現典型的作身中毒癥狀。其臨床表現可以分為以下三型:
(1) 敗血癥型:局部癥狀不明顯,人身寒戰,高熱(體溫上升至39~40℃以上),病變進一步發展,出現昏迷、休克等全身敗血癥現象,繼之可出現患肢疼育,不能屈伸活動等。若感染局限于骨內時,局部壓育不明顯;感染達骨膜下,則出現劇烈疼痛,病變區域呈環狀腫脹、潮紅、灼熱,病變的干骺端壓痛,患兒往往拒絕患肢活動。白細胞可達(30~40)×109/升,血培養常愛莫能助
陽性結果。當骨膜下膿腫穿破軟組織時髓腔內壓力解除,全身中毒癥狀及局部癥狀可緩解。膿種自行穿破或切開引流后,局部炎性反應可明顯減輕,形成瘺管。
(2) 膿毒血癥型:有敗血癥的全身癥狀和局部骨質病變的臨床表現。同時常并發肺炎或軟組織深部多發性膿腫,或化膿性心包炎。
(3) 并發關節炎型:一般在干骺端起病,隨即可侵入鄰近關節。股骨上端病變可侵入髖關節;髂骨翼病變,可延至髂臼;脛骨上端病變,則可穿入膝關節。干骺端破壞后,可直接影響骺板,不但可促使炎癥波及并節腔,而且可以發生骺滑脫。
要高度生視急性血源懷骨髓
炎早期X線表現很多患者及家屬都有共同的體驗,就是當患者出現發熱、局部紅腫疼痛時,拍X線片檢查骨質無明顯變化或正常,當十幾天、1個月后骨質破壞校嚴重時拍片才發現,往往埋怨醫院沒能及時確診而延誤病性。這里要明白地告訴大家:急性血源性骨髓炎在起病10~14天內拍X線片無明顯異常,不能作為早期診斷的依據。早期X線片陰性結果不能排除急性骨髓炎的存在。
早期X線片檢查,雖不能看出骨質破壞,但也不能排除急性骨髓炎,仔細對比患側與健側,對臨床診斷仍有一定的意義。一般1周左右,可以發現有骨膜反應存在;2周左右,可以在干骺端首先出現局部骨質破壞區,周圍人廣泛骨質脫鈣;此后該處骨膜被掀起,出現與骨干行之層出不層狀新骨形成;隨后松質骨破壞增加,呈蟲蛀樣散在破壞,其范圍逐漸向骨髓腔和骨干方向擴展,使皮質骨內、外側面亦出現蟲蛀樣改變。若有死骨,則該壞死骨保持原來結構,并比周圍骨的密度高。有時出現病理性骨折。所以如果早期確,及早治療,則骨結構尚能迅速恢復正常。如待骨膜增厚,或死骨已形成才確診,則常延誤治療,或造成不良后果。
6、骨的基本構造
骨由骨質、骨膜、骨髓構成,并不豐富的血管和神經。
(1) 骨質:是構成骨的主要成分,分密質和松質兩種。密質致密堅硬,耐壓性較大,由緊密排列成層的骨板構成,分布交織的骨小梁構成,位于骨的內部。密質和松質的分布與骨的功能相適應。如長骨的管壁,由密質構成,有一定的彈性,并結實堅硬,能承受較大的壓力,起著支持、負重和杠桿作用;長骨的骺和短骨,主要是由松質構成,也能承受較大的壓力。
(2) 骨膜:是一層致密結締組織膜,緊貼于骨的表面(關節面除外)。骨膜含有豐富的血管、淋巴管、神經和成骨細胞,對骨的生長和感覺起主要作用。幼年時期,成骨細胞直接參與骨的生長,使骨不斷變粗。當發生骨折時,成骨細胞就分裂繁殖,形成骨痂,愈合斷端。因此,在骨髓炎手術時,應盡可能地保護骨膜。
(3) 骨髓:為柔軟而富有血液的組織,分布于長骨骨干的髓腔內以及所有松質骨的骨小梁之間,由多種類型的細胞和網狀結締組織構成。成人的骨髓,可分為線骨髓和黃骨髓。紅骨髓內含大量不同發育階段的紅細胞及幼稚型血細胞,故呈現紅色,具有造血功能。隨著年齡的增長,紅骨髓逐漸脂肪組織所代替,轉變為黃骨髓,同時失去造血功能。但當大量失血或貧血時,黃骨髓又能轉為紅骨髓,恢復造血功能。長骨的骺、短骨和扁骨的松質內,都是紅骨髓。因此,臨床上做骨髓穿刺檢查時,常選擇髂骨的髂嵴和胸骨等部位作為穿刺點。
7、骨的基本的功能
骨是人體的結構組織之一,是構成人體基本輪廓的主要部分。成人的骨,總計約206塊,可分為顱肯、軀干骨和四肢骨三部分。骨借致密的結締組織(關節及韌帶)互相連接,結構成骨骼,為全身堅硬的支架,以維持體形、支持體重。骨骼肌收縮時,牽引骨移動位置,從而發生運動。骨是運動器官的被動成分,也是運動器官的重要組成部分。此外,骨骼還將人體的重要組織器官,如腦、心肺等包圍起來,起保護作用。骨又是體內鈣、磷的貯存庫,參與人體的鈣、磷代謝,能維持血液中鈣、磷的濃度。骨髓又是重要的造血器官。因此,當人化膿性細菌通過感染病灶,侵入人體組織時,便會產生全身性的血液系統及運動系統物病變,給人體造成殘疾,甚至危及生命。
8、骨髓炎的三種主要感染途徑
骨髓炎的主要感染途徑有以下三種: (1)
血源性感染:發病前大都有一個未曾正確處理的化膿性感染病灶,如膿腫、疔癰、扁桃體炎等。細菌通過血液循環被帶到骨組織而發生骨髓炎,是最常見的、最主要的感染途徑。在臨床上,由血源性感染途徑而發生的骨髓炎稱為血源性骨髓炎。據我們治療中觀察,這種類型的骨髓炎約占51%。
(2) 創傷性感染:如刀傷、彈傷、開放性骨折或閉合性骨折,或關節手術時無菌操作不嚴等情況,病原菌直接由傷口侵入骨組織,引起骨髓炎。臨床上稱為創傷性骨髓炎,約占33.3%。
(3) 蔓延發生感染:即直接由鄰近的化膿病灶蔓延到骨組織而引起骨髓炎,如指(趾)端感染引起的指(趾)骨髓炎。臨床上稱為感染性骨髓炎,約占15%。
上述三種感染途徑,以血源性骨髓炎發病率為最高,且多見于小兒。其發病部位,多在長管骨,尤其是下肢骨,如脛骨上端、股骨下端。其發病率由高到低的順序為:脛骨、股骨、肱骨、橈骨、髂骨、脊椎骨等。
9、中醫學對骨髓炎的病因病機的認識
骨髓炎屬于中醫學?quot;附骨疽"之范疇,其致病因素,概括起來可分內因和外因兩大類。
(1) 內因:包括內傷七情和飲食勞傷兩個方面。七情過度刺激,可影響內臟的功能,使其發生紊亂,氣血瘀帶,瘀毒內生,發為"疽變"。此類多以思、憂、郁、怒為常見。五味不節,恣食膏粱厚味及刺激之品,可使脾胃功能失調,濕熱內蘊,炎毒內生,灼筋傷骨,發為骨疽。房勞過度,腎精內傷,腎氣虛弱,正氣不足,風寒濕邪乘虛侵襲,脈瘀血滯,亦可為患。
(2) 外因:可分為六淫所傷和外來傷害兩個方面。六淫尤以風、寒、濕、火邪致病為多。風、寒、濕皆可化火,炎毒內傷,便可生疽,故《外科心法》?quot;癰疽原是火毒生"之說。凡跌打損傷,金刃創傷,水火燙傷,蟲害咬傷皆屬外來傷害,也可成疽。
以上各種因素,常有連帶關系。不論內因還是外因都可使營衛不和,氣血凝滯,經絡痹陰,傷筋損骨。下如《素問?生氣通天論》說:"營氣不從,逆于肉理,乃生癰腫。"《靈樞?刺節真邪》說:"……有所結,深中骨,氣因于骨,骨與氣并,日以益大,則為骨疽。"《靈樞?玉版》說:"病之生時,有喜怒不測,飲食不節,陰氣不足,陽氣有余,營氣不行,乃發為癰疽。陰陽不通,兩熱相搏,乃化為膿
"。這些經文,都深刻地揭示了"疽"的發病機制,為我們研究骨髓炎的病因病機奠定了理論基礎。 10、病理機制包括以下幾個方面:
(1) 風寒濕邪:由于體虛之人,衛營不足,風寒濕邪乘虛侵入,客于經脈之中,阻于筋骨之間,陰血凝滯,營衛失調,筋骨失養而致骨髓炎;或是邪氣入內,郁而化熱,熱毒內盛,腐肉成膿,膿毒內攻,傷及筋骨而致病。此類多屬現代醫學中所論述的血源性骨髓炎。
(2) 熱毒余邪:由于機體虛弱易患瘡、瘍、癤腫,經久不愈,或是治療不徹底,余毒未清,熱毒內陷,客于筋骨,經脈被阻,營衛失調,氣血不和,繼發為骨髓炎。車現代醫學所論述的感染性骨髓炎相似。
(3) 跌打損傷:跌打、金刃、水火燙傷均可傷及筋骨,使經敵國瘀阻,又感受毒邪,瘀血久而化熱,熱毒相搏,傷于筋骨,則可導致骨髓炎的發生。此類多屬現代醫學所論述的外傷性骨髓炎。
11、中醫學對骨髓炎的認識
骨髓炎的中醫學中屬于"附骨疽"或"附骨流毒"的范疇。一般來說,當疾病處于炎癥腫
痛或化膿階段時,多與"附骨流外側的稱"附骨疽";發于大腿內側的稱"咬骨疽";生于股骨內夾縫之下3寸的,左為"橫疣疽",右為"陰疽";生于指(趾)端學中早有記載。兩千多年前的《黃帝內經》中就把骨髓炎的命名、病因、病機、治療、預后等做了較詳細的闡述!鹅`樞?癰疽》指出,骨髓炎的發生是由于寒氣客于經脈之中,逐漸深入,腐肉爛筋、傷骨灼髓而致"骨傷"、"髓消"。漢代末年,著名的醫家華佗發明了"刮骨療毒"的骨科手術方法,據考證其所療之"毒"即骨髓炎之類。唐代孫思邈著《千金翼方》認為,"毒在內則割,毒在骨則切"。清代《醫宗金鑒?外科心法要訣》中對"附于長期的封建社會歷史條件影響,中醫學對骨髓炎的研究治療受到了一定的限制,有關的書籍也逐漸失傳,所以至今沒有研究總結同一套較完整的治療骨髓炎的特效療法。
總結和整理西醫學和中醫學治療骨髓炎的理論、經驗,研究骨髓炎的發病機制,大膽地采用中西醫結合的方法,以科學的態度,實事求是地對骨髓炎的治療進行研究探討,是擺在我們面前的一項重要任務。在這方面,我們雖做出了點滴成績,取得了較滿意的療效,但這還遠遠不能滿足骨髓炎患者的迫切要求。 |
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