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骨髓炎知識 |
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1、什么是骨髓炎？
骨髓炎并不是人們通常所理解的單純骨髓發炎，而是指整個骨組織，包括骨膜、骨皮質、骨髓均受細菌感染而產生的一系列病變，因此單稱骨髓炎也不恰當，而應稱為骨、髓炎。但由于"骨髓炎"這個名稱習用已久，所以臨床上仍以"骨髓炎"命名。
骨髓炎是化膿性細菌侵入骨組織所引起的一種骨感染性疾病，往往反復發作多年不愈，嚴重影響患者身體健康和勞動能力，有時會因并發癥而致終身殘疾。歷代醫家一直視其為難治之癥。近年來，隨著現代醫學的發展和廣譜抗生素的普遍應用，骨髓炎的治療手段有了新的進展，但目前由于濫用抗生素，細菌菌種不斷變異，機體的耐藥性逐漸增高，骨髓炎治愈率低和復發率高的問題，仍然沒有得到解決。
癥狀主要有發熱、疼痛、腫脹、功能障礙、竇道、身體衰弱等。
2、小兒易患急性血源性骨髓炎
有的患者家屬常問：小孩患處既無碰骨折，局部又無化膿感染，只是發燒后就患了血源性骨髓炎，這是怎么回事？原來致病菌的來源，可能是癤、癰、膿腫等，但也可能是咽炎、扁桃體炎、中耳炎等，有時也可能查不到原發病灶。無論有無原發病灶，細菌進入血流中形成菌血癥，是造成骨髓炎的先決條件。只不過有時進入血流中的細菌，被吞噬細胞消滅而不一定能生存；即使生存，也不一定能達到骨內；到骨內的細菌，也不一定會引起骨髓炎。只有在一定的條件下，才會造成骨髓炎。這種條件，也就是形成骨髓炎的內在因素。小兒由于以下兩個因素，為細菌的生長、繁殖提供了條件，更易患血源性骨髓炎。
（1） 解剖生理因素：青少年時期，骨的血流供給遠較成年人豐富，干骺端具有豐富的毛細血管網，生長活躍，且此處血流緩慢，有利于細菌的沉積、停留和繁殖、生長。根據來龍去脈克塞栓塞學齡前說，細菌你栓子一樣，在細小的動脈內形成栓塞，然后向遠心方蔓延到骨內，形成骨感染。所以，血源性骨髓炎多發生于青少年，甚至可發生于出生幾十天的嬰兒，其部位多在長骨的干骺端。
（2） 全身和局部的抵抗力：骨髓炎發病決定于人體抵抗力的強弱。這種抵抗力，包括全身抵抗力和局部抵抗力。小兒由于先天不足再回上病后體弱、營養不良、受寒等各種削弱機體抵抗力的因素，易于罹患骨髓炎。局部抵抗力的低下，是由于小說兒肌膚骨嬌嫩，關節附近因跌倒扭傷，容易受傷，使干骺端毛細血管網破裂出血或附近組織內小出血和細胞破裂，因而細菌容易停留、繁殖而致骨髓炎發生。
3、何謂急性血源性骨髓炎
急性血源性骨髓炎是身體其他部位感染的化膿性細菌進入血循環，經繁殖侵入骨組織引起的病變。
急性血源性骨髓炎多發于幼兒、少年及青春早期，10歲以下的患者占80%。男女患兒之比約為4：1。最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌的白色的葡萄球菌，偶有大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎雙球菌等感染，但原發病灶不易查出，僅有約35%的原發病灶能被發現。皮膚的感染，如癤、癰、膿腫
、毛囊炎、潰瘍等，大都是由金黃色葡萄球菌所引起的，而黏膜面的感染，如咽峽炎、扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎等，都是鏈球菌所致，其中尤以溶血性鏈球菌毒性最大，最易侵襲人體而引起繼民性感染。
挫傷或扭傷是形成骨髓炎的局部因素。損傷引起局部出血、水腫，使局部抵抗力減低，有利于細菌在損傷部位更快地繁殖、生長，形成骨組織感染。
急性血源性骨髓炎，臨床以高熱、局部腫脹疼痛、潰破流膿血為特征。早期可因人身膿毒敗血癥狀而威脅生命，晚期可因化膿感染而破壞骨及其他組織造成殘疾。
4、骨髓炎的分類和分型
骨髓炎的分類有多種形式，根據其感染途徑可分為：①血源性骨髓炎：由身體其他部分的化膿性病灶經血液循壞傳播至骨內。②外傷性骨髓炎：由外傷創口感染引起，如開放性骨折繼發的骨髓炎。③感染性骨髓炎：由附近軟組織感染直接蔓延而成，如膿性指頭炎引起的骨髓炎。
骨髓炎根據病情發展可為急性和慢性兩類。從急性骨髓炎到慢性炎是一個逐漸發展的變化的過程，不能機械地按時間劃分。急性炎癥消退后，若有死骨、有竇道、有死腔即為慢性骨髓炎。急性骨髓炎包括急性化膿性骨髓炎、亞急性骨髓炎、急性髂骨性骨髓炎和急性脊椎性骨髓炎。慢性骨髓炎包括慢性化膿性骨髓炎、局限性骨髓炎、硬化性骨髓炎和結核性骨髓炎。
骨髓炎根據發病部位及病理改變的不同還可分為顱骨化膿性骨髓炎、頜骨化膿性骨髓炎和指（趾）骨化膿性骨髓炎等。全身有兩個以上部位發病的稱全身我發性骨髓炎。
臨床上骨髓炎的分類命名，是根據其發病部位、病程、感染途徑、臨床表現綜合命名的。中醫則在骨髓炎分類的基礎上辯證分型施治，如急性血源懷骨髓炎非化膿期屬余毒濕熱型型的，則以解表祛邪、透邪外出為治則。
5、急性血源性骨髓炎的早期表現
急性血源性骨髓炎，早期往往起病急驟，出現典型的作身中毒癥狀。其臨床表現可以分為以下三型：
（1） 敗血癥型：局部癥狀不明顯，人身寒戰，高熱（體溫上升至39~40℃以上），病變進一步發展，出現昏迷、休克等全身敗血癥現象，繼之可出現患肢疼育，不能屈伸活動等。若感染局限于骨內時，局部壓育不明顯；感染達骨膜下，則出現劇烈疼痛，病變區域呈環狀腫脹、潮紅、灼熱，病變的干骺端壓痛，患兒往往拒絕患肢活動。白細胞可達（30~40）×109/升，血培養常愛莫能助
陽性結果。當骨膜下膿腫穿破軟組織時髓腔內壓力解除，全身中毒癥狀及局部癥狀可緩解。膿種自行穿破或切開引流后，局部炎性反應可明顯減輕，形成瘺管。
（2） 膿毒血癥型：有敗血癥的全身癥狀和局部骨質病變的臨床表現。同時常并發肺炎或軟組織深部多發性膿腫，或化膿性心包炎。
（3） 并發關節炎型：一般在干骺端起病，隨即可侵入鄰近關節。股骨上端病變可侵入髖關節；髂骨翼病變，可延至髂臼；脛骨上端病變，則可穿入膝關節。干骺端破壞后，可直接影響骺板，不但可促使炎癥波及并節腔，而且可以發生骺滑脫。
要高度生視急性血源懷骨髓
炎早期X線表現很多患者及家屬都有共同的體驗，就是當患者出現發熱、局部紅腫疼痛時，拍X線片檢查骨質無明顯變化或正常，當十幾天、1個月后骨質破壞校嚴重時拍片才發現，往往埋怨醫院沒能及時確診而延誤病性。這里要明白地告訴大家：急性血源性骨髓炎在起病10~14天內拍X線片無明顯異常，不能作為早期診斷的依據。早期X線片陰性結果不能排除急性骨髓炎的存在。
早期X線片檢查，雖不能看出骨質破壞，但也不能排除急性骨髓炎，仔細對比患側與健側，對臨床診斷仍有一定的意義。一般1周左右，可以發現有骨膜反應存在；2周左右，可以在干骺端首先出現局部骨質破壞區，周圍人廣泛骨質脫鈣；此后該處骨膜被掀起，出現與骨干行之層出不層狀新骨形成；隨后松質骨破壞增加，呈蟲蛀樣散在破壞，其范圍逐漸向骨髓腔和骨干方向擴展，使皮質骨內、外側面亦出現蟲蛀樣改變。若有死骨，則該壞死骨保持原來結構，并比周圍骨的密度高。有時出現病理性骨折。所以如果早期確，及早治療，則骨結構尚能迅速恢復正常。如待骨膜增厚，或死骨已形成才確診，則常延誤治療，或造成不良后果。
6、骨的基本構造
骨由骨質、骨膜、骨髓構成，并不豐富的血管和神經。
（1） 骨質：是構成骨的主要成分，分密質和松質兩種。密質致密堅硬，耐壓性較大，由緊密排列成層的骨板構成，分布交織的骨小梁構成，位于骨的內部。密質和松質的分布與骨的功能相適應。如長骨的管壁，由密質構成，有一定的彈性，并結實堅硬，能承受較大的壓力，起著支持、負重和杠桿作用；長骨的骺和短骨，主要是由松質構成，也能承受較大的壓力。
（2） 骨膜：是一層致密結締組織膜，緊貼于骨的表面（關節面除外）。骨膜含有豐富的血管、淋巴管、神經和成骨細胞，對骨的生長和感覺起主要作用。幼年時期，成骨細胞直接參與骨的生長，使骨不斷變粗。當發生骨折時，成骨細胞就分裂繁殖，形成骨痂，愈合斷端。因此，在骨髓炎手術時，應盡可能地保護骨膜。
（3） 骨髓：為柔軟而富有血液的組織，分布于長骨骨干的髓腔內以及所有松質骨的骨小梁之間，由多種類型的細胞和網狀結締組織構成。成人的骨髓，可分為線骨髓和黃骨髓。紅骨髓內含大量不同發育階段的紅細胞及幼稚型血細胞，故呈現紅色，具有造血功能。隨著年齡的增長，紅骨髓逐漸脂肪組織所代替，轉變為黃骨髓，同時失去造血功能。但當大量失血或貧血時，黃骨髓又能轉為紅骨髓，恢復造血功能。長骨的骺、短骨和扁骨的松質內，都是紅骨髓。因此，臨床上做骨髓穿刺檢查時，常選擇髂骨的髂嵴和胸骨等部位作為穿刺點。
7、骨的基本的功能
骨是人體的結構組織之一，是構成人體基本輪廓的主要部分。成人的骨，總計約206塊，可分為顱肯、軀干骨和四肢骨三部分。骨借致密的結締組織（關節及韌帶）互相連接，結構成骨骼，為全身堅硬的支架，以維持體形、支持體重。骨骼肌收縮時，牽引骨移動位置，從而發生運動。骨是運動器官的被動成分，也是運動器官的重要組成部分。此外，骨骼還將人體的重要組織器官，如腦、心肺等包圍起來，起保護作用。骨又是體內鈣、磷的貯存庫，參與人體的鈣、磷代謝，能維持血液中鈣、磷的濃度。骨髓又是重要的造血器官。因此，當人化膿性細菌通過感染病灶，侵入人體組織時，便會產生全身性的血液系統及運動系統物病變，給人體造成殘疾，甚至危及生命。
8、骨髓炎的三種主要感染途徑
骨髓炎的主要感染途徑有以下三種：
（1）
血源性感染：發病前大都有一個未曾正確處理的化膿性感染病灶，如膿腫、疔癰、扁桃體炎等。細菌通過血液循環被帶到骨組織而發生骨髓炎，是最常見的、最主要的感染途徑。在臨床上，由血源性感染途徑而發生的骨髓炎稱為血源性骨髓炎。據我們治療中觀察，這種類型的骨髓炎約占51%。
（2） 創傷性感染：如刀傷、彈傷、開放性骨折或閉合性骨折，或關節手術時無菌操作不嚴等情況，病原菌直接由傷口侵入骨組織，引起骨髓炎。臨床上稱為創傷性骨髓炎，約占33.3%。
（3） 蔓延發生感染：即直接由鄰近的化膿病灶蔓延到骨組織而引起骨髓炎，如指（趾）端感染引起的指（趾）骨髓炎。臨床上稱為感染性骨髓炎，約占15%。
上述三種感染途徑，以血源性骨髓炎發病率為最高，且多見于小兒。其發病部位，多在長管骨，尤其是下肢骨，如脛骨上端、股骨下端。其發病率由高到低的順序為：脛骨、股骨、肱骨、橈骨、髂骨、脊椎骨等。
9、中醫學對骨髓炎的病因病機的認識
骨髓炎屬于中醫學?quot;附骨疽"之范疇，其致病因素，概括起來可分內因和外因兩大類。
（1） 內因：包括內傷七情和飲食勞傷兩個方面。七情過度刺激，可影響內臟的功能，使其發生紊亂，氣血瘀帶，瘀毒內生，發為"疽變"。此類多以思、憂、郁、怒為常見。五味不節，恣食膏粱厚味及刺激之品，可使脾胃功能失調，濕熱內蘊，炎毒內生，灼筋傷骨，發為骨疽。房勞過度，腎精內傷，腎氣虛弱，正氣不足，風寒濕邪乘虛侵襲，脈瘀血滯，亦可為患。
（2） 外因：可分為六淫所傷和外來傷害兩個方面。六淫尤以風、寒、濕、火邪致病為多。風、寒、濕皆可化火，炎毒內傷，便可生疽，故《外科心法》?quot;癰疽原是火毒生"之說。凡跌打損傷，金刃創傷，水火燙傷，蟲害咬傷皆屬外來傷害，也可成疽。
以上各種因素，常有連帶關系。不論內因還是外因都可使營衛不和，氣血凝滯，經絡痹陰，傷筋損骨。下如《素問?生氣通天論》說："營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。"《靈樞?刺節真邪》說："……有所結，深中骨，氣因于骨，骨與氣并，日以益大，則為骨疽。"《靈樞?玉版》說："病之生時，有喜怒不測，飲食不節，陰氣不足，陽氣有余，營氣不行，乃發為癰疽。陰陽不通，兩熱相搏，乃化為膿
"。這些經文，都深刻地揭示了"疽"的發病機制，為我們研究骨髓炎的病因病機奠定了理論基礎。
10、病理機制包括以下幾個方面：
（1） 風寒濕邪：由于體虛之人，衛營不足，風寒濕邪乘虛侵入，客于經脈之中，阻于筋骨之間，陰血凝滯，營衛失調，筋骨失養而致骨髓炎；或是邪氣入內，郁而化熱，熱毒內盛，腐肉成膿，膿毒內攻，傷及筋骨而致病。此類多屬現代醫學中所論述的血源性骨髓炎。
（2） 熱毒余邪：由于機體虛弱易患瘡、瘍、癤腫，經久不愈，或是治療不徹底，余毒未清，熱毒內陷，客于筋骨，經脈被阻，營衛失調，氣血不和，繼發為骨髓炎。車現代醫學所論述的感染性骨髓炎相似。
（3） 跌打損傷：跌打、金刃、水火燙傷均可傷及筋骨，使經敵國瘀阻，又感受毒邪，瘀血久而化熱，熱毒相搏，傷于筋骨，則可導致骨髓炎的發生。此類多屬現代醫學所論述的外傷性骨髓炎。
11、中醫學對骨髓炎的認識
骨髓炎的中醫學中屬于"附骨疽"或"附骨流毒"的范疇。一般來說，當疾病處于炎癥腫
痛或化膿階段時，多與"附骨流外側的稱"附骨疽"；發于大腿內側的稱"咬骨疽"；生于股骨內夾縫之下3寸的，左為"橫疣疽"，右為"陰疽"；生于指（趾）端學中早有記載。兩千多年前的《黃帝內經》中就把骨髓炎的命名、病因、病機、治療、預后等做了較詳細的闡述�！鹅`樞?癰疽》指出，骨髓炎的發生是由于寒氣客于經脈之中，逐漸深入，腐肉爛筋、傷骨灼髓而致"骨傷"、"髓消"。漢代末年，著名的醫家華佗發明了"刮骨療毒"的骨科手術方法，據考證其所療之"毒"即骨髓炎之類。唐代孫思邈著《千金翼方》認為，"毒在內則割，毒在骨則切"。清代《醫宗金鑒?外科心法要訣》中對"附于長期的封建社會歷史條件影響，中醫學對骨髓炎的研究治療受到了一定的限制，有關的書籍也逐漸失傳，所以至今沒有研究總結同一套較完整的治療骨髓炎的特效療法。
總結和整理西醫學和中醫學治療骨髓炎的理論、經驗，研究骨髓炎的發病機制，大膽地采用中西醫結合的方法，以科學的態度，實事求是地對骨髓炎的治療進行研究探討，是擺在我們面前的一項重要任務。在這方面，我們雖做出了點滴成績，取得了較滿意的療效，但這還遠遠不能滿足骨髓炎患者的迫切要求。 |
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